Alta Complessità in Chirurgia protesica

   Alta Complessità in Chirurgia Protesica

Sebbene la sostituzione totale dell'anca sia una procedura ben codificata dai chirurghi ortopedici, alcuni casi rimangono complessi e di difficile management.

 

Il trattamento di queste specifiche condizioni richiede competenze tecniche da parte dell’equipe chirurgica e pluridisciplinari (anestesiologiche, internistiche, infermieristiche..) di alto livello. E’ inoltre auspicabile eseguire questi tipi di interventi in un centro ospedaliero che fornisca uno standard elevato di assistenza e sicurezza in fase intra e post operatoria (presenza di terapia intensiva).

 

Le difficoltà possono essere dovute a comorbilità (obesità, problemi della pelle, problemi muscolari, storia di patologie neurologiche) o deformità ossee morfologiche associate.

 

I pazienti obesi devono essere informati dei loro rischi specifici e deve essere utilizzato un approccio chirurgico adeguato. La guarigione delle incisioni non è un problema particolare, ma è necessario valutare le aderenze. In questa particolare categoria di pazienti l’approccio anteriore è da preferire, quando possibile, per la minore presenza di adipe in regione inguinale.

                                         Obesità grave, BMI > 35                                             Ustioni e precedenti accessi chirurgici

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Tra le deformità ossee morfologiche citiamo:

  • Coxa Vara e Valga

  • Displasia congenitia dell’anca

  • Sequele di fratture e necrosi acetabolari 

  • Esiti Morbo di Perthes e Epifisiolisi

  • Deformità femorali (congenite o acquisite)

Tecniche o impianti specifici sono necessari per rispettare la biomeccanica di alcune morfologie dell’articolazione coxo-femorale meno comuni (offset e angolo del collo rispetto lo stelo femorale) come nei casi di una coxa vara o valga.

L’angolo cervico-diafisario normale è compreso tra un valore di 120° e 135°, si definisce invece coxa vara se l’angolo è < a 120° mentre valga se è >135°.

Il rispetto di questo parametro è importante per riprodurre con l’impianto protesico una corretta tensione glutea e un bilanciamento tra lunghezza dell’arto e stabilità dell’impianto.

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                      Coxa Vara congenita operata con uno stelo varizzante

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                                                Coxa Valga Congenita operata con uno stelo valgizzante

Il trattamento degli esiti della displasia dell'anca congenita nell’adulto presenta tre diversi problemi: la posizione e la copertura della coppa, l’utilizzo di uno stelo femorale specifico o personalizzato e infine l'abbassamento della testa del femore a livello del paleocotile liberando i tessuti molli e se necessario praticando un osteotomia di accorciamento. 

Nella displasia acetabolare non deve essere sottovalutata in presenza di un difetto osseo significativo (BD) e può essere necessaria la ricostruzione con innesto osseo (preferibilmente autologo).

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Displasia congenita dell'anca con dismetria di 6 cm preoperatoria - approccio posteriore sec. tecnica turn up - turn down, osteotomia femorale a Chevron di accorciamento, cotile a doppia motilità con innesto osseo posteriore e stelo modulare 

Le sequele di fratture acetabolario le necrosi ossee massivepresentano un problema di deficit osseo associato, talora molto importante. L'hardware interno di fissazione, se presente, è raramente un ostacolo, ma l'approccio chirurgico dovrebbe tenerne conto.

L’utilizzo di innesti ossei autologhi, eterologhi o elementi protesici modulari in titanio o tantalio (Wadge..) è in molti di questi casi indispensabile.

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                        Difetto acetabulare grave tipo Paprosky 3A in esiti necrosi massiva testa femorale destra

                            Artrosi secondaria anca sinistra in esiti frattura acetabolare operata con placca e viti

Esiti dismorfici di Morbo di Perthes e di epifisiolisi.

Il morbo di Perthes, è una malattia tipica dell'infanzia, caratterizzata da un'interruzione del flusso di sangue diretto alla testa del femore. 

Talvolta ciò fa sì che la testa del femore assuma, in modo permanente, una conformazione anomala “fungoide”  che va inevitabilmente a compromettere l’articolarità con la coppa acetabolare

L’epifisiolisi della testa femoraleè la dislocazione o separazione della testa del femore a livello della placca di crescita nell’articolazione dell’anca. Le placche di crescita sono aree tenere di cartilagine accanto all’estremità delle ossa, da cui si sviluppano le ossa nei bambini. In genere, si sviluppa nella prima adolescenza, nei soggetti in sovrappeso, in particolare di sesso maschile.

Gli esiti di epifisiolisi nell’adulto possono causare deformità del femore prossimale che possono portare al una OA precoce.

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               Esiti Morbo di Perthes operato di artroprotesi dell'anca destra con tecnica anteriore robotica MAKO

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    Esiti Epifisiolisi anca sinistra operata con protesi a doppia motilità e innesto osseo posteriore-superiore autologo

Le deformità femoralipossono essere congenite o secondarie a trauma o osteotomia.  Sono casi che devono essere valutati attentamente (steli femorali specifici) per ripristinare la biomeccanica dell'anca il più vicino possibile al normale. Il fissaggio degli impianti dovrebbe quindi ripristinare l'antiversione, la lunghezza e il braccio di leva glutea. 

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Esiti Frattura femore medio diafisaria trattata 30 anni fa con placca e viti - intervento di rimozione dei mezzi di sintesi e applicazione di protesi d'anca (stelo conico da revisione e cortile a doppia motilità

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Grave Condromatosi Sinoviale con obliterazione e "distruzione" dell'articolazione coxo-femorale - immagini introperatorie

Protesi totale di anca in severa displasia con minus di 3 cm dell’arto complicata recentemente da osteonecrosi. 

Paziente di 27 anni già operato in giovane età di osteotomia del tetto acetabolare.

Viene applicato impianto modulare in via posteriore previo release adduttorio al tubercolo pubico e dell’ileo psoas al piccolo trocantere con ripristino corretto della metria.